Todos hemos pasado por eso. Se produce una desviación, iniciamos el proceso de documentarla, investigamos la causa raíz mientras pasa el tiempo y aumenta la presión para solucionarla y comunicar las medidas correctivas resultantes al cliente (interno o externo). Y terminamos identificando la causa del problema como un «error humano»…
¿Cuántas veces ha investigado la causa raíz de una desviación y ha concluido que se debe a que una persona no realiza la tarea correctamente? ¿Cuántas veces en el último año ha concluido que la medida correctiva consistirá en actualizar la capacitación?
¿Nunca lo hiciste? ¡Felicidades! ¡Te mereces el premio del año! Pero si no es así, creo que estás de acuerdo conmigo. Lo siento, todavía no nos han dado el premio.
En serio, la actualización de la capacitación como acción correctiva es probablemente el comodín más utilizado, ya que define la causa raíz como un «error humano». Me gustaría preguntarles: ¿Quién es el humano que originó el problema?, ¿el que, al final del proceso, realiza la tarea que originó la desviación?, ¿o el que redactó el procedimiento, ese que claramente tiene margen de mejora y podría optimizarse para facilitar la comprensión y la ejecución de la actividad? ¿El humano que diseña los registros que deben generarse y conservarse, que no son autoexplicativos? ¿El humano que imparte la capacitación sobre la actividad? Demasiado aburrido para captar la atención y se entiende como una simple tarea de verificación… ¿El supervisor que no hizo seguimiento de la comprensión y la ejecución de la tarea? ¿El humano que no revisó las tendencias de los resultados de los KPI obtenidos previamente (si existen) y que anunciaban la llegada de una tormenta? ¿El humano que no evaluó rigurosamente la carga de trabajo asociada a la tarea, el proceso o el asociado?
Podría continuar, pero te dejaré completar los puntos.
Con esa simple conclusión de «error humano», afirmamos que el proceso es perfecto y no se puede mejorar. ¿Qué opinas al respecto? ¿Es tan bueno el proceso? ¿Te animaste a preguntarle a la persona responsable de la tarea cómo cree que se podría mejorar?
Uno de los principios más sólidos de GxP es «mantener el sistema bajo control». Esto, obviamente, no significa que no ocurran errores, accidentes o, en general, «problemas» (denominados eventos de calidad). Significa que los conocemos y nos esforzamos por eliminar la fuente, impulsando el Sistema de Gestión de Calidad (SGC) de la empresa hacia la mejora continua. Significa que, tras un tiempo, revisamos si nuestras decisiones al abordar esas causas raíz fueron correctas o si es necesario revisar nuestras acciones. Significa que los empleados son conscientes de la importancia de conocer las debilidades del proceso y actuar en consecuencia. Sin embargo, afirmar que el error humano es la fuente de nuestro problema es como admitir que el proceso no está bajo control. ¿Por qué? Porque hay muy pocas cosas que podamos hacer para evitar un verdadero error humano, y en esas circunstancias nuestro proceso es tan indefenso como un pequeño barco en una tormenta. No lo mantenemos bajo control; fuerzas externas lo impulsan hacia arriba y hacia abajo. ¿Es esa la imagen que tiene de sus procesos? Espero de verdad que no.
Uno de los principios más sólidos de GxP es «mantener el sistema bajo control». Esto, obviamente, no significa que no ocurran errores, accidentes o, en general, «problemas» (denominados eventos de calidad). Significa que los conocemos y nos esforzamos por eliminar la fuente, impulsando el Sistema de Gestión de Calidad (SGC) de la empresa hacia la mejora continua. Significa que, tras un tiempo, analizamos si nuestras decisiones al abordar esas causas raíz fueron correctas o si es necesario revisarlas. Significa que los empleados son conscientes de la importancia de identificar las debilidades del proceso y actuar en consecuencia.
Sin embargo, afirmar que el error humano es la causa de nuestro problema es como admitir que el proceso no está bajo control. ¿Por qué? Porque hay muy pocas cosas que podamos hacer para evitar un verdadero error humano, y en esas circunstancias nuestro proceso es tan errático como un barco en medio de una tormenta. No lo mantenemos bajo control; fuerzas externas lo impulsan hacia arriba y hacia abajo. ¿Es esa la imagen que tiene de sus procesos? Espero sinceramente que no.
En resumen, la próxima vez que inicie una investigación de causa raíz, tenga presente cuál debe ser el objetivo: ¿cumplir un plazo establecido por un procedimiento y tener algo por escrito para cumplirlo, cueste lo que cueste? ¿O mejorar el proceso?
¿Decisión difícil? Revise el procedimiento y asegúrese de que esté realmente alineado con los principios de gestión de riesgos y el enfoque de mejora continua.
Y, sí, aun así, el cliente puede no estar satisfecho de inmediato con el plazo. Sin embargo, es probable que esté más satisfecho con el resultado, siempre que el proceso se mejore.
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Carmen Martínez.